一、病例发现 患者A的发现：患者A，男，40岁，G市J村农民，无炭疽疫苗接种史。7月25 日发病，开始为右手前臂外侧近腕骨处出现白色水泡，自行挤压，次日周围水肿并不 断发展至全上臂，高热，在本村诊所输液并局部治疗，病情继续发展，于8月1日就 诊于G市中医院，诊断为蜂窝组织炎。 8月4日，G市政府宣布J村为牛炭疽病疫区。 G市中医院结合当地牛炭疽疫情，将其会诊为皮肤炭疽疑似病例。 8月6日，S市CDC接到G市CDC的报道，该市J村发生了牛炭疽和人可疑皮肤 炭疽疫情。市CDC立即派出专业人员，并邀请省CDC专家于8月6日上午到达G市 对疑似病例进行调查核实。当天，由于该患者右手前臂水肿不明显，未形成典型破损， 省CDC专家暂不支持皮肤炭疽的诊断。 患者B的发现与管理：鉴于当地存在牛炭疽病疫区，省、市、县CDC专家随即前 往J村进行流行病学调查。调查中发现可疑患者B，男，28岁，G市J村农民，无炭疽 疫苗接种史。8月2日帮其岳父底XX（奶牛养殖户）抬炭疽病死牛，晚上发病。8月5 日在本村诊所就诊，高热，有典型的皮损表现。随将其确定为可疑皮肤炭疽病例，并 送市传染病医院治疗。 8月6日下午，省、市CDC专家会商认为事态严重。当晚7时由S市卫生局主管 副局长带领的由流行病学、检验和消毒人员组成的应急队伍赶赴G市。 二、现场流行病学调查、处置 为了获取当地的人口统计学资料、牲畜养殖情况、畜间疫情及病死牛处置情况、 人间疫情等情况，应急队连夜制定了《G市疑似炭疽疫情流行病学补充调查方案》，成 立了人间疫情调查组、畜间疫情沟通组和样品采集与检验组，分别开展调查工作。 （一）基本情况：通过补充调查，了解到该村有1328户、6920人，80%的村民为 回民，以奶牛养殖为主。牛奶全部供应国内两大牛奶生产企业，肉类、牛皮、牛骨、 牛内脏及头蹄等则散卖。奶牛的繁殖方式是人工授精，人工接生。牛饲料的主要成分 中含有骨粉。所有奶牛均未接种过炭疽疫苗。未能在第一时间从畜牧部门获得病死牛 疫情信息及其处置结果等信息。 （二）患者C的发现与调查：多途径搜索，发现符合病例定义标准者C，男，24 岁，G市J村农民，无炭疽疫苗接种史。7月23日发病，于7月21日曾屠宰肉牛，并 剥皮。调查时左右肘关节外侧各有直径5×5cm左右大小的黑痂，有脱皮现象。追溯调 查皮损有丘疹至溃疡的发展过程。 （三）患者A流行病学史初步调查结果：对患者A进行流行病学个案调查，该患 者否认曾有病死牛宰杀史、剥皮史，否认与家牛喂养史。 （四）环境情况：村民与牲畜人畜混居，人畜共用饮用水。环境很差，院落内牲 畜粪便、尿液、泥土、雨水、牲畜饮用水、青草等混在一起。村内垃圾随处可见，有 臭水坑数个。 （五）标本采集：采集相关标本16份，其中井水（末梢水）3份（养殖场2份， 村民公用井水1份），牛新鲜粪便2份（疫点1份，对照1份），泥土3份（疫点2份， 对照1份），污水1份，病牛户饲料3份、牛奶1份，患者C血标本1份、病变组织渗 出液标本1份，患者A血标本1份，全部送省CDC开展检测工作。 （六）疫情初步处置措施：1.进一步宣传领导，尤其是政府领导，出面协调卫生、 畜牧两部门之间及时进行信息沟通。2.一旦不能从畜牧部门获得畜间疫情，就由卫生部门通过村民获取畜间疫情信息。3.加强病家、饮用水及疫区环境的消毒工作。4.要求该 村及其毗邻村的乡村医生、该市的所有医疗机构提高报病意识，对符合病例定义的就 诊者要及时报告。5.继续在该村进行疫情主动搜索。6.加强对密切接触者和重点人群的 管理。7.开展健康教育，要让村民了解本病的特点、预防措施和治疗相关知识。8.要求 G市卫生局组织临床专家对患者C进行会诊。 （七）专家会诊：8月8日，G市卫生局组织临床专家对患者C进行会诊，并予 以排除。8月10日，S市卫生局安排市专家进行会诊，会诊意见暂不支持皮肤炭疽的 诊断，但应每天给予青霉素类药物静脉用药治疗，继续对病例予以隔离治疗并做好消 毒工作，继续对其密切接触者进行医学观察和预防性服药。 （八）实验室检验初步结果：8月14日，省CDC实验室检验结果报告，用胶体金 法快速测定患者A和B的血清炭疽抗体阳性，患者C为阴性。其它标本检测结果为阴 性。 （九）进一步病例主动搜索：根据疫情防控进展，8月16日，市、县两级CDC对 J村进行了第二次入户普查，调查标准除第一次普查标准外，又增加了1项，即述说自 己曾于12天内被牛虻叮咬，并出现皮肤红肿者。本次普查未发现符合搜索标准的患者。 此外8月7日与8月16日，集中走访J村毗邻村庄的所有村医，未发现符合排查标准 的就诊者。 （十）患者C实验室检测结果与管理：8月17日，省CDC通知再次用胶体金法 测定患者C血清抗体阳性。随将其于指定医疗机构隔离治疗。 （十一）患者D的发现与管理：8月17日的日常分片疫情搜索时，发现了符合病 例搜索标准的患者D。患者D，男，52岁，G市J村农民，无炭疽疫苗接种史。8月 10日，因流感样症状到Z诊所就诊，体温38.3℃，右小腿内侧上部有小块溃烂，给予 菌必治静点，后改为环丙沙星、甲硝唑，并用拔毒膏进行治疗。15日到毗邻的Q村L 诊所就诊。8月17日，再次到Z诊所就诊，村医Z发现该患者可疑后立即向乡防保科 报告。随对其采集血清标本1份，立即送省CDC检验。并送本人到指定医院进行隔离 治疗。对患者D进行流行病学个案调查，该患者否认曾有病死牛剥皮史，否认喂养家 牛，否认有牛头加工史。 （十二）寻找患者A、D的流行病学史：8月19日，走访患者A、D的首诊村医， 确定患者A曾于发病前3~4天，有牛的屠宰剥皮史；患者D于发病前10天曾参与屠 宰、加工牛头。同时了解到，患者A、B、C在村里受到不同程度的歧视，患者D因惧 怕自己发病事情在村里曝光也受到歧视，才到邻村就医。村民们多数将自家的孩子、 老人送走了。 （十三）患者D的实验室检测结果：8月21日，省CDC报告患者D血清样本胶 体金法测定炭疽抗体阳性。 （十四）健康教育重点转移：鉴于上述情况，8月20日，改进了健康教育宣传方 向的重点，重点宣传炭疽病预后良好，不影响结婚、生育；鼓励村民发觉身体不适立 即到本村村医或乡医处就诊，以消除村民的恐慌心理，改变村民对患者的歧视态度。 之后，该村未出现新发炭疽病例。 三、流行病学分析与病因推断 本次疫情，共发现4例皮肤炭疽病例，禽类密切接触者和人密切接触者120人， 重点人群108人。 四、疫情控制与综合评价 （一）畜间疫情控制：8月4日，G市政府宣布J村为疫区，发布了政府封锁令， 禁止村民私自屠宰、剥皮病死牛。8月7~8日，G市畜牧部门在J村组织了牛炭疽疫苗 接种。8月8日，G市政府禁止该J村的牛奶、牛肉、牛皮、牛骨、牛头蹄及内脏交易。 8月11日，G市政府对J村肉品冷库全面进行检查，未发现有病死畜肉情况。8月24 日，G市政府就动物疫情发展情况，解除对该村的封锁。 （二）人间疫情控制：加强部门间信息沟通和协调，自8月7日，卫生部门每天 向畜牧部门通报人间疫情信息；对患者进行隔离治疗，对密切接触者进行医学观察和 预防性服药，对重点人群进行重点监测和预防性服药；开展疫情主动监测与搜索，通 过两次普查、每天分片搜索和村医主动报告等形式，力争及早发现病例；开展卫生宣 教，教育高危职业人群尽量减少接触、暴露危险因素的机会，同时结合实际情况可继 续采取预防性投药的措施，以保护易感人群；在全市医疗卫生人员中开展炭疽病相关 知识、诊疗和防控技术方案培训，提高全市医疗卫生人员对炭疽的认识及诊治、处置 能力；加强并坚持疫区随时消毒和消毒效果评价。 本起人间皮肤炭疽暴发疫情于9月7日结案。 （三）综合分析与评价：经流行病学、临床和实验室调查的综合分析证实，2007 年8月，G市发生了一起人间皮肤炭疽暴发疫情，共发现4例皮肤炭疽病例，病畜密 切接触者和人密切接触者120人，重点人群108人。调查过程中，采取边调查，边采取 措施，逐步改进控制措施的方式，按照流行病学调查、现场消毒和实验室检测等措施 并重的原则，及时妥善的处理了炭疽疫情。回顾本次疫情的调查处置过程仍有可总结 的经验教训。 本次疫情中，有2例病人是通过加强监测，按照病例搜索标准主动搜索发现的。4 例病人均在炭疽病的一个最长潜伏期内发病，之后未发现可疑病例，说明疫情控制措施有效。 本次人皮肤炭疽疫情的调查与处理过程，充分体现了政府主导、部门合作在疫情 处置中的重要性。 事件早期，由于影响范围有效，G市政府顾虑较多，希望通过常规手段达到控制 目的，然而村民未能清楚认识到该病危害，对屠宰、剥皮、加工、搬运病死牛等仍然 持无所谓态度。8月4日，G市发布政府令封锁了疫区。截至8月7日，已发现3例可 疑人皮肤炭疽病例。8月8日，G市政府全面禁止疫区内一切畜及畜产品交易，疫情逐 步得到控制。但由于卫生宣教重点未及时转移，引起了村民恐慌，已发现的病人受到 村民不同程度的歧视；后改变宣教重点，才使情况逐渐好转。 本起疫情由动物炭疽病引起，因此调查过程中掌握动物疫情动态，对于揭示人间 疫情规律，更好地控制人间疫情至关重要。动物疫情的调查控制工作由农业部门负责， 在实际工作中，很难在第一时间得到动物疫情信息，亦未取得整个区域的动物疫情分 布、强度等信息资料。对动物疫情信息掌握不及时，不利于防控策略的制定、落实与 评估，因此一定程度上对人间疫情控制工作造成了影响，使本次人间疫情控制工作留 下一些遗憾。针对这样的情况，卫生部门应向政府部门提供调查、处理疫情的需求清 单，争取政府的协调、支持。 G市人间皮肤炭疽疫情发生后，使我们认识到炭疽病不仅仅是牧区的常见病，只 要发病条件存在，哪里都可能发生。由于炭疽芽孢抵抗力、生命力极强，彻底消灭外 环境中的炭疽芽孢不是一件容易的事，也不是一件短期内就能办到的事，不排除再次 发生类似疫情的可能，提示我们今后要加强炭疽常规监测，利用流行病学、病原学多 种方法手段，对动物疫情、人间疫情进行全面控制。通过本次疫情也提示我们任何一 种非本区域内的疾病均可以输入，并成为区域内的常见病，因此要提前制定相关技术预案，加强人员培训与演练，只有这样才能从容面对新发疾病的袭击，最大限度的保 护群众的生命安全，维护社会稳定和经济发展。皮肤炭疽病例的密切接触者有哪几种？重点人群有哪几种？密切接触者和重点人群的处理方式分别是什么？