病历摘要： 男性，43岁。腹胀、腹痛1个月。 患者1个月前淋雨后出现腹胀，为持续性，逐渐加重，伴脐周持续性隐痛，自服感冒药症状不能缓解，伴午后低热及盗汗，伴腹泻，每日3～4次，粪便呈糊状，无黏液脓血，无里急后重，为进一步诊治来就诊。自发病以来，患者饮食、睡眠可，小便正常，体重无明显变化。既往病史无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。 查体：T37.8℃，P92次／分，R18次／分，BP110/90mmHg。一般情况差，贫血貌，双肺查体无异常，心率92次／分，腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进。移动性浊音阳性。 辅助检查：血Hb87g/L，血沉50mm/h，大便常规镜检及隐血试验均正常，结核菌素试验（PPD）强阳性。腹水检查示腹水呈草绿色渗出液，蛋白质含量37g/L，白细胞计数600×10/L，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性正常。腹部B超可见大量腹水，X线胸部平片陈旧性肺结核表现。
正确答案:
1.初步诊断及诊断依据（8分）
（1）初步诊断：（4分）
腹腔积液原因待查
结核性腹膜炎
贫血（中度）
（2）诊断依据：（4分）
①中年男性，慢性病程。
②患者持续性腹胀，脐周持续性隐痛1个月，伴低热、盗汗，腹泻。
③既往无殊。
④查体T37.8℃，贫血貌，腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻压痛，移动性浊音阳性。
⑤辅助检查血Hb87g/L，血沉50mm/h，PPD强阳性，腹水呈草绿色渗出液，蛋白质含量37g/L，白细胞计数600×106/L，以淋巴细胞为主。X线胸部平片陈旧性肺结核表现。
2.鉴别诊断（6分）
（1）腹腔恶性肿瘤：多有原发肿瘤临床表现，腹水中可发现肿瘤细胞，结合胸片、B超、CT可进一步除外。
（2）肝硬化腹腔积液：多有肝硬化门脉高压、肝功能失代偿的临床表现，腹水为漏出液。
（3）其他疾病引起的腹水：如结缔组织病、Budd-Chiari综合征、Meigs综合征、缩窄性心包炎等。因各有特异的临床表现，不难鉴别。
3.进一步检查：（4分）
（1）腹部B超、CT。
（2）腹水找肿瘤细胞。
（3）腹水抗酸杆菌培养。
（4）诊断困难者，可行腹腔镜检查并做活检病理学检查。
（5）血涂片，铁代谢检查，维生素B12，叶酸。
4.治疗原则（4分）
（1）抗结核化学药物治疗。
（2）可适当放腹水以减轻症状，减少或防止腹膜粘连。
（3）对症治疗，纠正贫血。
（1）初步诊断：（4分）
腹腔积液原因待查
结核性腹膜炎
贫血（中度）
（2）诊断依据：（4分）
①中年男性，慢性病程。
②患者持续性腹胀，脐周持续性隐痛1个月，伴低热、盗汗，腹泻。
③既往无殊。
④查体T37.8℃，贫血貌，腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻压痛，移动性浊音阳性。
⑤辅助检查血Hb87g/L，血沉50mm/h，PPD强阳性，腹水呈草绿色渗出液，蛋白质含量37g/L，白细胞计数600×106/L，以淋巴细胞为主。X线胸部平片陈旧性肺结核表现。
2.鉴别诊断（6分）
（1）腹腔恶性肿瘤：多有原发肿瘤临床表现，腹水中可发现肿瘤细胞，结合胸片、B超、CT可进一步除外。
（2）肝硬化腹腔积液：多有肝硬化门脉高压、肝功能失代偿的临床表现，腹水为漏出液。
（3）其他疾病引起的腹水：如结缔组织病、Budd-Chiari综合征、Meigs综合征、缩窄性心包炎等。因各有特异的临床表现，不难鉴别。
3.进一步检查：（4分）
（1）腹部B超、CT。
（2）腹水找肿瘤细胞。
（3）腹水抗酸杆菌培养。
（4）诊断困难者，可行腹腔镜检查并做活检病理学检查。
（5）血涂片，铁代谢检查，维生素B12，叶酸。
4.治疗原则（4分）
（1）抗结核化学药物治疗。
（2）可适当放腹水以减轻症状，减少或防止腹膜粘连。
（3）对症治疗，纠正贫血。
答案解析:有
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