王某，26岁，男性，开口受限和左侧耳前区开口咀嚼疼痛约1个月就诊。病史：患者2年前出现开口运动中左侧耳前区有响声，在开口和咀嚼运动时关节区疼痛。曾采用理疗，封闭等手段进行治疗，无明显改善。1月前开口运动过程中响声消失但疼痛稍加重，并感张口不如以前须畅。 检查：张口受限，薛氏位x线照片有关节间隙比例失调，前间隙变宽，后间隙变窄。 请回答以下问题： 1．最有可能的诊断和诊断依据是什么? 2．需要和哪些疾病进行鉴别? 3．需要进一步完善的检查内容有哪些? 4．治疗原则是什么?
正确答案:
1．最可能的诊断：不可复关节盘前移位
诊断依据：
(1)流行病学特点：26岁男性患者。
(2)临床表现
病史：开口运动中左侧耳前区有响声伴开口和咀嚼运动时关节区疼痛2年，响声消失但疼痛稍加重1月。
症状：左侧耳前区开口咀嚼疼痛加重
体征：张口受限
(3)辅助检查：薛氏位X线照片有关节间隙比例失调，前间隙变宽，后间隙变窄。
2．鉴别诊断：
(1)可复性关节盘前移位：主要症状为开口运动时有弹响，无明显开口咀嚼痛，开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后回到中线。开口度基本正常。
(2)肿瘤：颌面深部肿瘤可引起开口受限和疼痛。通过仔细询问病史和细致的临床检查可进行鉴别。恶性肿瘤可能出现面部麻木、自发痛、耳颞部放射性痛、听力下降或耳鸣等病史。检查时可能伴有上下后牙松动、咽后壁隆起、颌后窝饱满、颌下和颈部淋巴结肿大等。(3)炎症：下颌骨的急性感染、口腔颌面部的间隙感染及急性智齿冠周炎等炎症，侵犯了咀嚼肌时会发生张口受限。本病例无感染的体征和检查结果描述，不支持炎症的诊断。
(4)损伤：口腔颌面部损伤可引起开口受限和开口疼痛。此类患者一般有损伤史，且损伤一般不会产生弹响。
(5)破伤风：破伤风初期症将可表现为开口困难。破伤风患者发作时肌肉呈持续性、强直性收缩，且有外伤史，比较好诊断。
(6)癔病：癔病发作时可表现为开口受限。但此病常发生于女青年，有独特的性格特征。此病用语言暗示或间接暗示常能奏效。
(7)颈椎病：可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口咀嚼无关。影像学检查可协助诊断。
(8)耳源性疾病和茎突过长症：可引起关节区疼痛，并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查和影像学检查可帮助鉴别。
3．进一步的检查项目
(1)口腔牙齿及咬合检查
(2)口腔颌面部及颈部触诊
(3)开口型
(4)压痛点
(5)杂音的时间和性质
(6)关节造影
4．治疗原则
(1)患者教育和心理支持治疗，以便取得患者的合作。
(2)使用手法复位，若手法复位成功，可戴复位牙合板进行治疗。
(3)手法不能复位戴枢轴牙合板。
(4)以上治疗方法无效时，可行关节镜外科复位或开放性关节盘复位术。
诊断依据：
(1)流行病学特点：26岁男性患者。
(2)临床表现
病史：开口运动中左侧耳前区有响声伴开口和咀嚼运动时关节区疼痛2年，响声消失但疼痛稍加重1月。
症状：左侧耳前区开口咀嚼疼痛加重
体征：张口受限
(3)辅助检查：薛氏位X线照片有关节间隙比例失调，前间隙变宽，后间隙变窄。
2．鉴别诊断：
(1)可复性关节盘前移位：主要症状为开口运动时有弹响，无明显开口咀嚼痛，开口型在弹响发生前偏向患侧，弹响发生后回到中线。开口度基本正常。
(2)肿瘤：颌面深部肿瘤可引起开口受限和疼痛。通过仔细询问病史和细致的临床检查可进行鉴别。恶性肿瘤可能出现面部麻木、自发痛、耳颞部放射性痛、听力下降或耳鸣等病史。检查时可能伴有上下后牙松动、咽后壁隆起、颌后窝饱满、颌下和颈部淋巴结肿大等。(3)炎症：下颌骨的急性感染、口腔颌面部的间隙感染及急性智齿冠周炎等炎症，侵犯了咀嚼肌时会发生张口受限。本病例无感染的体征和检查结果描述，不支持炎症的诊断。
(4)损伤：口腔颌面部损伤可引起开口受限和开口疼痛。此类患者一般有损伤史，且损伤一般不会产生弹响。
(5)破伤风：破伤风初期症将可表现为开口困难。破伤风患者发作时肌肉呈持续性、强直性收缩，且有外伤史，比较好诊断。
(6)癔病：癔病发作时可表现为开口受限。但此病常发生于女青年，有独特的性格特征。此病用语言暗示或间接暗示常能奏效。
(7)颈椎病：可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口咀嚼无关。影像学检查可协助诊断。
(8)耳源性疾病和茎突过长症：可引起关节区疼痛，并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查和影像学检查可帮助鉴别。
3．进一步的检查项目
(1)口腔牙齿及咬合检查
(2)口腔颌面部及颈部触诊
(3)开口型
(4)压痛点
(5)杂音的时间和性质
(6)关节造影
4．治疗原则
(1)患者教育和心理支持治疗，以便取得患者的合作。
(2)使用手法复位，若手法复位成功，可戴复位牙合板进行治疗。
(3)手法不能复位戴枢轴牙合板。
(4)以上治疗方法无效时，可行关节镜外科复位或开放性关节盘复位术。
答案解析:有
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