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中医执业医师实践技能

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张某,男,39岁,已婚,工人。于2006年1月10日就诊。患者2年前因劳累后出现头晕、头重,休息后缓解,不伴头痛、呕吐,当时血压165/100mmHg,服"尼群地平"、"天麻丸"后缓解,其间反复发作,未做系统检查及治疗。6天前患者劳累后又出现头晕、头重、恶心、乏力、食欲不振,遂来诊。现症见:头晕,头重如蒙,恶心、纳呆,伴视物模糊。既往体健,无传染病史及药物过敏史。患者平素喜食肥甘。查体:T36.2℃,P81次/分,R20次/分,BP170/105mmHg。神志清,体态偏胖,心界不大,心率81次/分,律齐,舌质淡红,苔白腻,脉滑。辅助检查:头颅CT未见异常,心电图正常。【答题要求】1.根据上述病历摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。2.鉴别诊断:请与继发性高血压相鉴别(中西医结合),请与中风相鉴别(中医)。

正确答案: 患者姓名:张某性别:男年龄:39岁职业:工人婚况:已婚主诉:反复发作头晕、头重3年,复发6天。现病史:患者3年前因劳累后出现头晕、头重,休息后缓解,不伴头痛、呕吐,当时血压165/100mmHg,服"尼群地平"、"天麻丸"后缓解,其间反复发作,未做系统检查及治疗。6天前患者劳累后又出现头晕、头重、恶心、乏力、食欲不振,伴视物模糊。现症见:头晕,头重如蒙,恶心、纳呆,伴视物模糊。既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史:平素喜食肥甘。体格检查:T36.2℃,P81次/分,R20次/分,BP170/105mmHg。一般情况:神色:无异常;形态:形体偏胖;语声:无异常;气息:无异常;舌象:舌质淡红,苔白腻。脉象:脉滑。皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结:无异常头部及其器官:无异常颈项:无异常胸部(胸廓、肺部、心脏、血管):无异常腹部(肝、脾):无异常二阴、脊柱四肢:无异常神经系统:无异常实验室检查:头颅CT未见异常,心电图正常。中医辨病辨证依据(含病因病机分析):以头晕、头重如蒙为主症,诊断为眩晕。嗜食膏粱厚味,痰湿内生,上蒙清窍发为本病。患者平素喜食肥甘,复因劳倦,伤于脾胃,健运失司,以致水谷不化精微,聚湿生痰,痰湿中阻,则清阳不升,浊阴不降,故头晕,头重如蒙;痰浊中阻,脾阳不振,则恶心,食欲不振;苔白腻,脉滑,均为痰湿中阻之象。中医鉴别诊断:眩晕是情志不遂、饮食不节、久病体虚等引起的以头晕眼花为主要临床表现的病症,应与中风鉴别。本病患者以头晕、头重如蒙为主,并未仆倒且无口舌歪斜、半身不遂等中风表现,故可与中风鉴别。西医诊断依据:1.反复发作头晕、头重3年,复发6天,由劳累诱发。2.查体:体态偏胖,BP170/105mmHg,心率81次/分,律齐。3.实验室检查:头颅CT未见异常,心电图正常。西医鉴别诊断:当与继发性高血压鉴别,后者由原发病引起血压升高,如肾实质病变、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多、库欣综合征、主动脉缩窄等,按照各自临床特征鉴别诊断。诊断:中医疾病诊断:眩晕中医证型诊断:痰湿中阻西医诊断:高血压病2级治疗方案:中医治法:化痰祛湿,健脾和胃。方药:半夏白术天麻汤加减。半夏15g陈皮12g白术15g苡仁20g天麻15g茯苓12g竹茹12g郁金12g大枣6g三剂,水煎服。每日一剂,早晚分服。
西医治疗原则及方法:1.嘱患者合理膳食,减轻体重,运动,保持健康心理状态等。2.药物控制血压,保护心功能,对症治疗。
答案解析:
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