【病例摘要】张某,女,37岁,农民。初诊:2011年2月27日。 主诉:患者于2010年10月发现颈前正中隆起,并有心累、心跳症状,心率120/min左右。现症见:颈前正中部位突起,约有鸡蛋大,中部微凹陷,皮色如常,手指颤抖,面部烘热,口苦,颇热,容易出汗,性情急躁易怒,舌质红,苔薄黄,脉弦数。查体:T37.1℃,P118/min,R24/min,BP130/85mmHg。神志清楚,语言流利,查体合作,既往体健。常规检查:血常规:Hb131g/L,WBC7.68×109/1,,N70%。尿、粪常规正常;甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大,行131Ⅰ吸碘功能试验示:吸碘功能为76%。 【答题要求】 根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
正确答案:
基本资料:张某,女,37岁,农民。初诊:2011年2月27日。
主诉:发现颈部肿物5月。
现病史:患者于2010年10月发现颈前正中隆起,并有心累、心跳症状,心率每分钟120次左右。现症见:颈前正中部位突起,约有鸡蛋大,中部微凹陷,皮色如常,手指颤抖,面部烘热,口苦,烦热,容易出汗,性情急躁易怒,舌质红,苔薄黄,脉弦数。
既往史:既往体健,无肝炎、结核病史。
过敏史:未发现。
其他情况:无特殊情况。
体格检查:T37.1℃,P118/min,R24/min,BP130/85mmHg。
一般情况:神志清楚,语言流利,查体合作,舌质红,苔薄黄,脉弦数。
皮肤、黏膜、淋巴结:无异常。
头颈部:颈前正中部位突起,约有鸡蛋大,中部微凹陷,皮色如常。
胸腹部:无异常。
脊柱四肢:无异常。
神经系统:无异常。
辅助检查:血、尿、粪常规正常;甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大,行Ⅰ吸碘功能试验示:吸碘功能为76%。
中医辨病辨证依据:根据患者颈前正中部位突起,约有鸡蛋大,中部微凹陷,中医诊断为瘿瘤。根据患者皮色如常,手指颤抖,面部烘热,口苦,烦热,容易出汗,性情急躁易怒,舌质红,苔薄黄,脉弦数,辨为肝火旺盛证。
病因病机分析:肝气壅结,气郁化火。
因肝经循行于喉,肝气不舒,气机不畅,气郁日久化火,故见颈前正中部位突起;面部烘热,口苦,烦热,容易出汗,性情急躁易怒,舌质红,苔薄黄,脉弦数均为肝火旺盛之象。
西医诊断依据:
1.颈前正中部位突起,约有鸡蛋大,中部微凹陷,皮色如常,手指颤抖,面部烘热,口苦,烦热,容易出汗,性情急躁易怒,舌质红,苔薄黄,脉弦数。
2.甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大,行131Ⅰ吸碘功能试验示:吸碘功能为76%。
西医鉴别诊断:本病需与以下疾病相鉴别:
1.结节性甲状腺肿继发甲亢甲状腺增生呈结节性,甲状腺彩超有助于鉴别。
2.单纯性甲状腺肿无代谢亢进表现,血清T3、T4、rrsH正常。
3.神经官能症一般无食欲亢进,静息状态下心率正常,甲状腺不大,甲状腺功能正常。
4.甲状腺炎血清T3、T4水平与甲状腺摄碘率呈分离曲线。
诊断:
中医诊断:瘿瘤(肝火旺盛证)
西医诊断:甲状腺功能亢进症
治法:清肝泻火。
方药:栀子清肝汤合消瘰丸加减。
柴胡15g,栀子10g,当归10g,丹皮15g,白芍15g,牛蒡子15g,生牡蛎30g,浙贝母20g,玄参15g。
服法:水煎服,日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:调情志,调饮食,忌辛辣刺激食物。
西医治疗原则:
1.一般治疗注意休息,解除精神压力,避免精神刺激和劳累过度。
2.131Ⅰ治疗。
3.β受体阻断药。
4.控制甲状腺素的合成与释放常首选丙硫氧嘧啶。
主诉:发现颈部肿物5月。
现病史:患者于2010年10月发现颈前正中隆起,并有心累、心跳症状,心率每分钟120次左右。现症见:颈前正中部位突起,约有鸡蛋大,中部微凹陷,皮色如常,手指颤抖,面部烘热,口苦,烦热,容易出汗,性情急躁易怒,舌质红,苔薄黄,脉弦数。
既往史:既往体健,无肝炎、结核病史。
过敏史:未发现。
其他情况:无特殊情况。
体格检查:T37.1℃,P118/min,R24/min,BP130/85mmHg。
一般情况:神志清楚,语言流利,查体合作,舌质红,苔薄黄,脉弦数。
皮肤、黏膜、淋巴结:无异常。
头颈部:颈前正中部位突起,约有鸡蛋大,中部微凹陷,皮色如常。
胸腹部:无异常。
脊柱四肢:无异常。
神经系统:无异常。
辅助检查:血、尿、粪常规正常;甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大,行Ⅰ吸碘功能试验示:吸碘功能为76%。
中医辨病辨证依据:根据患者颈前正中部位突起,约有鸡蛋大,中部微凹陷,中医诊断为瘿瘤。根据患者皮色如常,手指颤抖,面部烘热,口苦,烦热,容易出汗,性情急躁易怒,舌质红,苔薄黄,脉弦数,辨为肝火旺盛证。
病因病机分析:肝气壅结,气郁化火。
因肝经循行于喉,肝气不舒,气机不畅,气郁日久化火,故见颈前正中部位突起;面部烘热,口苦,烦热,容易出汗,性情急躁易怒,舌质红,苔薄黄,脉弦数均为肝火旺盛之象。
西医诊断依据:
1.颈前正中部位突起,约有鸡蛋大,中部微凹陷,皮色如常,手指颤抖,面部烘热,口苦,烦热,容易出汗,性情急躁易怒,舌质红,苔薄黄,脉弦数。
2.甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大,行131Ⅰ吸碘功能试验示:吸碘功能为76%。
西医鉴别诊断:本病需与以下疾病相鉴别:
1.结节性甲状腺肿继发甲亢甲状腺增生呈结节性,甲状腺彩超有助于鉴别。
2.单纯性甲状腺肿无代谢亢进表现,血清T3、T4、rrsH正常。
3.神经官能症一般无食欲亢进,静息状态下心率正常,甲状腺不大,甲状腺功能正常。
4.甲状腺炎血清T3、T4水平与甲状腺摄碘率呈分离曲线。
诊断:
中医诊断:瘿瘤(肝火旺盛证)
西医诊断:甲状腺功能亢进症
治法:清肝泻火。
方药:栀子清肝汤合消瘰丸加减。
柴胡15g,栀子10g,当归10g,丹皮15g,白芍15g,牛蒡子15g,生牡蛎30g,浙贝母20g,玄参15g。
服法:水煎服,日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:调情志,调饮食,忌辛辣刺激食物。
西医治疗原则:
1.一般治疗注意休息,解除精神压力,避免精神刺激和劳累过度。
2.131Ⅰ治疗。
3.β受体阻断药。
4.控制甲状腺素的合成与释放常首选丙硫氧嘧啶。
答案解析:有
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