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广西住院医师临床医学

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锁骨下静脉穿刺术

正确答案:(一)适应证
全胃肠外营养疗法,中心静脉压测定,须长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。
(二)用物准备
清洁盘,小切开包,穿刺针,导引钢丝,扩张管,深静脉留置导管,0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液(肝素15~20mg加入100ml生理盐水中),1%甲紫。
(三)方法
1.经锁骨上穿刺术
(1)采用头低肩高位或卧位,头转向对侧,显露胸锁乳突肌的外形,用1%甲紫划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角,该角平分线的顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。
(2)常规消毒皮肤,铺消毒巾。
(3)用2ml注射器抽吸1%普鲁卡因于已标记的进针点做皮内与皮下浸润麻醉,针尖指向胸锁关节,进针角度30°~40°,边进针边抽回血,试穿锁骨下静脉,以探测进针方向、角度与深度。一般进针2.5~4cm即达锁骨下静脉。
(4)按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤,再穿刺锁骨下静脉,见回血后固定穿刺针,取下注射器,经穿刺针送入导引钢丝,退出穿刺针,沿导引钢丝插入扩张管,扩张皮肤及皮下组织,退出扩张管,沿导引钢丝送入静脉留置导管,插入长度15cm左右,退出导引钢丝,接上输液导管。
(5)将小纱布垫于进针点处,其上以无菌纱布覆盖,胶布固定。或用一次性贴膜覆盖,固定。如系小儿,可在穿刺点处穿一缝线,将导管结扎固定,以便长期保留。
2.经锁骨下穿刺术
(1)体位及准备同上。
(2)取锁骨中点内侧1~2cm处(或锁骨中点与内1/3之间)锁骨下缘为穿刺点,一般多选用右侧。
(3)局部用1%普鲁卡因浸润麻醉,在选定的穿刺点处进针,针尖指向头部方向,与胸骨纵轴约呈45°,与皮肤呈10°~30°。进针时针尖先抵向锁骨,然后回撤,再抬高针尾,紧贴锁骨下缘负压进针,深度一般为4~5cm。若通畅抽出暗红色静脉血,则移去注射器,导入导引钢丝。按上述锁骨上穿刺法插入深静脉留置导管。
(四)注意事项
1.锁骨下静脉穿刺,如技术操作不当,可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症,故不应视为普通静脉穿刺,应注意掌握适应证。
2.躁动不安而无法约束者,不能取肩高头低的呼吸急促患者,胸膜顶上升的肺气肿患者,均不宜施行此术。
3.严格无菌操作,预防感染。
4.由于深静脉导管置入上腔静脉,常为负压,输液时注意输液瓶绝对不应输空;更换导管时应防止空气吸入,发生气栓。
5.为了防止血液在导管内凝固,在输液完毕,用肝素盐水或0.4%枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。
6.导管外敷料一般每日更换1次,局部皮肤可用乙醇棉球消毒。
7.穿刺时注意判断动静脉,依据:血的颜色、穿刺针内血液液面波动、穿刺抽取的血液血氧饱和度、接静脉输液袋判断压力或接压力换能器测定压力及波形。
8.误穿动脉则退针压迫5~15min,导管损伤动脉应予加压包扎。
9."J"形导丝的弯曲方向必须和预计的导管走向一致,并保证引导丝置人过程顺畅,否则会出现引导丝打折或导管异位的情况。有时可能出现血管瘪陷使引导丝不能置入,则可选用套管针穿刺,见到回血后,先将套管顺入血管,再经套管下引导丝。
10.置入导管时必须首先将导丝自导管的尾端拉出,以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。
(五)质量要求
1.熟悉穿刺适应证。
2.病人体位正确。
3.穿刺点的选择正确。
4.消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。
5.穿刺进针方向、术后置管正确。
6.熟悉注意事项。
答案解析:
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