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重庆住院医师精神科

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患者,男性,60岁,某公司门卫,平时性格开朗、家庭和睦。寒冬季节,同事早上上班时发现门卫室门窗紧闭,叫门不应,破门而人后发现其昏迷不醒,床上有呕吐物,患者房间内有一煤球炉仍有火焰,估计夜间寒冷患者取暖使用,立即呼救120急诊。既往有高血压病史,具体治疗不详;无糖尿病、肺气肿、肾疾病史。体检:中度昏迷,血压160/95mmHg,心率110次/分,呼吸20次/分,呼出气无异味;面色发红,皮肤干燥;双侧瞳孔直径2mm,对光反射迟钝,四肢肌张力稍高,两侧巴宾斯基征(+);心、肺、腹检查无异常发现。 作为120接诊医师,首先要考虑哪些疾病? 现场急诊需如何处置? 如何进一步确诊和治疗?

正确答案:(1)分析已知病史资料:患者系老年人,发病在气候寒冷的冬季,发病现场有取暖煤球炉,现场房间通风差,以昏迷、呕吐为主要表现,体检:中度昏迷,两侧巴宾斯基征(+),面色发红,血压160/95mmHg,偏高。因此,其昏迷原因主要考虑:①急性脑血管病;②一氧化碳中毒。其无糖尿病史,呼出气无异味,皮肤干燥,故糖尿病急症、低血糖昏迷基本排除;患者平时性格开朗、家庭和睦,现场未发现药瓶或农药,可以排除催眠药中毒、有机磷农药等常见中毒。
(2)现场处置要点:①立即将患者移出房间到通风良好处,高流量(高浓度)给氧,并建立静脉通路。②监测生命体征,维持血压、呼吸情况,保持呼吸道通畅。③可先予20%甘露醇150~250ml或联用肾上腺糖皮质激素脱水,减轻脑水肿。
(3)进一步确诊和治疗:及时转入配备高压氧舱设备的医院治疗。急诊颅脑CT、血糖等检查排除其他导致昏迷的疾病;及早行HbCO检查明确诊断并判断中毒程度。若生命体征稳定,则及时行高压氧舱治疗;如病情危重,则先行ICU监护治疗,防治脑水肿,保护脏器功能,维持内环境稳定,防治迟发性脑病的发生。印证资料:该例患者血糖6.8mmol/L,头颅CT检查未见异常,可以排除急性脑血管病和糖尿病急症;急诊血液HbCO测定为50%,从而确诊为急性一氧化碳中毒。患者清醒后问及病史:因夜间天冷烧煤球炉取暖,半夜曾出现头痛、恶心、呕吐,但意识模糊、乏力明显,无法起床,之后丧失知觉。点评:寒冬季节及用煤气热水器洗浴时易致CO意外中毒,对昏迷患者黏膜呈特征性樱桃红色时尤其应警惕。CO中毒的危害主要取决于空气中CO浓度及接触时间,脑损害发生早且严重,以致筋膜室综合征、横纹肌溶解症,引起肾衰竭等脏器损害。有条件的应尽早行高压氧治疗,其不仅加速HbCO离解,迅速纠正组织缺氧,并能减少迟发性脑病的发生。
答案解析:
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