2007年1月6日，因42-6.1A齿轮泵停机检修，操作工王某进行机泵切换操作。在未打开出口阀的情况下，启动齿轮泵B泵。一分钟后跳车，王某又强行开机数次，导致电机烧坏。事后调查得知，王某是刚入厂两个月的学员，平常是跟前师傅刘某进行操作，未取得上岗证。试对此事故原因进行分析并提出改进措施。