病历摘要： 男性，30岁，技师，因低热伴咳嗽1个月来诊。 患者于1个月前受凉后出现低热，下午明显，体温最高不超过38℃。咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血和胸痛，自认为感冒，服用各种抗感冒药和止咳药，无明显好转，因工作忙未去医院检查，但逐渐乏力，工作力不从心，有时伴夜间盗汗。病后进食和睡眠稍差，体重稍有下降（具体未测量），二便正常。 既往体健，无结核和支气管、肺疾患史，无药物过敏史。平时不吸烟，有肺结核接触史。 查体：T37.8℃，P86次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。 一般状况无明显异常，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音，心腹检查未见异常。 实验室检查：Hb130g/L，WBC9.0×109/L，N68%，L32%，PLT138×109/L，ESR35mm/h；尿常规（-），粪便常规（-），PPD试验强阳性。
正确答案:
1.诊断及诊断依据（8分）本例初步印象是：右上肺继发型肺结核。（4分）其诊断依据是：（4分）（1）青年男性，慢性病程（2）午后低热伴咳嗽，咳少量白黏痰1个月，盗汗，饮食、睡眠差，体重略下降。（3）既往有肺结核接触史。（4）查体T37.8℃，右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音。（5）辅助检查：白细胞不高，ESR增高，PPD试验强阳性。
2.鉴别诊断（6分）（1）肺癌：多见于老年男性，长期大量吸烟者，多为刺激性干咳。患者慢性咳嗽，咳痰，低热，消瘦、乏力，应考虑该病可能。但患者年纪较轻，无吸烟史，无肿瘤家族史，查胸片、痰找肿瘤细胞、肿瘤标志物检查以除外。（2）肺炎球菌肺炎：本病多起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效，血白细胞多明显升高，。与本患者不符，考虑本病可能性较小。可进一步完善病原学检查以除外。（3）肺脓肿：多起病急，病变多位于下叶，咳嗽有大量脓臭痰，血白细胞多升高，抗生素治疗有效。胸片可见空洞，多伴液平。与患者不符，考虑本病可能性较小，可查胸片以进一步除外。
3.进一步检查（4分）（1）X线胸片。（2）痰找结核菌，痰培养。（3）结核抗原、抗体。（4）胸部CT。（5）肿瘤标志物。（6）痰找肿瘤细胞。（7）必要时纤维支气管镜检查。
4.治疗原则（4分）（1）抗结核化疗：原则是早期、联用、适量、规律和全程用药。（2）对症治疗。
2.鉴别诊断（6分）（1）肺癌：多见于老年男性，长期大量吸烟者，多为刺激性干咳。患者慢性咳嗽，咳痰，低热，消瘦、乏力，应考虑该病可能。但患者年纪较轻，无吸烟史，无肿瘤家族史，查胸片、痰找肿瘤细胞、肿瘤标志物检查以除外。（2）肺炎球菌肺炎：本病多起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效，血白细胞多明显升高，。与本患者不符，考虑本病可能性较小。可进一步完善病原学检查以除外。（3）肺脓肿：多起病急，病变多位于下叶，咳嗽有大量脓臭痰，血白细胞多升高，抗生素治疗有效。胸片可见空洞，多伴液平。与患者不符，考虑本病可能性较小，可查胸片以进一步除外。
3.进一步检查（4分）（1）X线胸片。（2）痰找结核菌，痰培养。（3）结核抗原、抗体。（4）胸部CT。（5）肿瘤标志物。（6）痰找肿瘤细胞。（7）必要时纤维支气管镜检查。
4.治疗原则（4分）（1）抗结核化疗：原则是早期、联用、适量、规律和全程用药。（2）对症治疗。
答案解析:有
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