男性,46岁。主诉:乏力、腹胀、尿少半年,伴双下肢水肿1月余。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。
正确答案:
问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:饮食、劳累、郁闷。
(2)水肿的特点,如水肿发生的快慢,双下肢水肿情况(程度、凹陷性、对称性),其余部位水肿情况。
(3)腹胀、腹水发生快慢,有无腹痛和发热,有无食欲缺乏、呕血、黑粪。
(4)伴随症状:有无心悸、气短、呼吸困难或发绀,有无少尿、血尿,有无慢性腹泻。
(5)发病后大便、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史:即往有无肝炎和其他肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史,个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断肝硬化腹水现病史。
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:饮食、劳累、郁闷。
(2)水肿的特点,如水肿发生的快慢,双下肢水肿情况(程度、凹陷性、对称性),其余部位水肿情况。
(3)腹胀、腹水发生快慢,有无腹痛和发热,有无食欲缺乏、呕血、黑粪。
(4)伴随症状:有无心悸、气短、呼吸困难或发绀,有无少尿、血尿,有无慢性腹泻。
(5)发病后大便、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史:即往有无肝炎和其他肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史,个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断肝硬化腹水现病史。
答案解析:有
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