1998年5月25日（星期五）下午5：50，某市CDC流行病科工作人员接到该市某医院医务科科长如下报告：该院有9例手术后切口感染病例发生，据该医院检验科微生物室初步检测结果，发现为细菌感染，但何种细菌未能鉴定，请求CDC予以支援和帮助。该院医务科科长建议，考虑到已是周末，可请CDC下周一派员或由该医院送样到CDC。 该医院为市级最大妇产科专科医院，主要接受孕妇分娩和承担妇科疾病的诊治。据报告者反映，现有近200名病人正在该院住院治疗，大多为术后留观病人；医院已经对9例手术后切口感染病例采取了措施。 由市CDC分管主任带领，应急调查处理小组于接报后30分钟赶到该医院。立即召开了由医院相关人员参加的简短情况通报会。会后，CDC应急处理小组成员立即深入病房调查了解情况。 医院300张病床满员，其中166名病人为术后留观病例，86名为分娩后留观病例，48名为待手术或其他诊治病人。166名术后留观病例中，98例切口愈合不良，另有伤口严重感染病例30名，已经采样进行了病原体分离培养，9例检测结果有病原体生长，但鉴定结果不明确。86名正常分娩或侧切分娩产妇尚无异常情况发现。 首例病人切口感染发生时间为4月18日，3月28日在该院行剖宫产手术，伤口经久不愈，现仍在住院治疗。 病人以局部症状为主，初期表现为切口或缝合针眼处出现1个或多个隆起的小脓疱，切开后流出液化脂肪组织、脓性分泌物及腐烂的组织。切口部位肿痛，有小硬结，呈圆形或椭圆形，有触痛。后期切口部位破溃，有多量脓性分泌物流出，甚至形成深部窦道，部分病人切口附近的淋巴结肿大。患者无明显发热。 时值傍晚，医院医护人员仍在紧张忙碌，医院主要行政科室领导均在岗，医院笼罩在特殊的气氛中。 医院已经采取了加强手术室空气消毒、限制病人手术量、积极治疗病人等措施，但尚未见到明显控制效果。 由市CDC派出的调查组，在医院现场对了解的情况紧急讨论后，决定进一步介入该医院外科切口感染暴发的调查处理，直至感染暴发被最终控制。 应急调查处理小组全面展开现场流行病学初步调查。卫生行政部门接到报告后已派员进驻医院，成立了有关医院感染控制领导小组，统筹各项防治措施。成立了病人诊治专家小组和预防控制专家小组。 医院于5月26日下午宣布对外停止接诊病人。 邀请到的省内、国内有关专家已经陆续到达，对病人的诊断、治疗和预防提出了一系列的建议。已经考虑邀请境外和国外有关专家和机构予以技术支持，协助查明病原体。已经通过本市主导媒体发布正式消息和初步调查结果，满足社会和公众需求。已经注意到本次暴发可能引起的法律诉讼，注重调查结果的证据性。 现场初步调查的主要结果如下： （2）根据流行病学调查结果，按照“三间”分布进行统计分析：从1998年3月20日到5月31日，该院共进行各类手术292例，从4月18日发现第一例伤口感染，共有168例发病，罹患率为57.5%。发病时间集中，为龟分支杆菌脓肿亚种引起的手术后切口感染的暴发。 292例手术中，在第一手术室（产科）进行手术的221例病人中伤口感染139例，第二手术室（妇科和其他外科如包皮环切、疝气等）71例中伤口感染29例。168例伤口感染者中男18例，女150例；年龄最小2个月，最大83岁。经过常规和特殊的检测发现，切口分泌物和病灶组织中分离到分支杆菌和金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，但鼻拭子、医院空气和一次性用品等样本未分离到分支杆菌。经鉴定，分离到的分支杆菌为龟分支杆菌脓肿亚种。 （3）调查结果表明，无论产科、妇科或儿科，只有在手术室（包括第一、第二手术室）接受手术者才有感染，而同期在产房、妇科和新生儿科病房住院者，即使在产科接受分娩侧切手术、在门诊接受小手术者均未发生切口感染。与手术有关的因素调查结果如下：①缝合线和灭菌物品：手术室和产房使用的缝合线为同一型号，与灭菌 物品一样，均来自供应室；而手术室发生感染，产房无感染发生。经采样检测，缝合线和灭菌物品高压消毒包均达到国家标准。②手术室医护人员：参与手术的医护人员22名，在每位医生主持的手术中，均发生感染病例，感染率接近；所有医护人员鼻拭子培养未发现致病菌；部分医护人员既在手术室作手术，又在产房参与辅助侧切，但手术室发生感染，产房无感染发生。③手术室空气：两间手术室各安装2台窗式空调，室内外空气可直接交换；院方早在4月18日发现第一例切口感染病人时，即对手术室空气进行强化消毒，严格手术室消毒和灭菌规程，但仍有感染发生。④手术器械：除手术包由供应室统一供给，手术中使用的刀片和剪刀，由于高压消毒的限制，均由手术室于手术前在戊二醛消毒液中浸泡，手术中自浸泡液中取出使用。消毒液和浸泡手术刀剪的消毒液系该医院制剂室由市场购置的戊二醛消毒原液自行配置。产科或门诊小手术中的缝合线、灭菌物品和手术包的供应与手术室相同，手术器械不用戊二醛浸泡法消毒，而用其他方法消毒。 为了早日平息疫情，同时进一步采取了下列措施：①省和国家卫生部领导到医院督导和检查工作。②市领导多次到医院看望病人和医护人员。③卫生行政部门对医院原主要领导采取行政措施，组织和动员医院医护人员积极参加病人的治疗；卫生监督执法人员进一步调查取证，作好司法介入调查的准备。④卫生行政部门和临床诊断治疗及预防控制专家同病人及病人家属建立直接对话制度。政府出资免费治疗切口感染病人，并承诺给予经济补偿。⑤卫生行政部门召开全市各级医院院长和CDC主任会议，加强对切口感染病人的调查和监测，防止伤口感染病人作为传染源传播，引起各医院的重视和支持。 ⑥媒体直接介入调查和报道，感染病例临床诊断治疗及预防控制专家组定期向媒体发布消息；在媒体上呼吁感染期间在医院手术的病人回院检查和接受治疗。 ⑦邀请到国内专家到医院参与调查和治疗病人；邀请到香港和国外专家协助调查。临床标本送往香港和国内多家权威实验室检测。 ⑧严格医院内感染控制措施，尤其对病人切口清理及其可能污染物品采取严格清除规程；严防医院内交叉感染。⑨部分流行病学调查结果在学术杂志摘要发表。现场流行病学深入调查结果如下： ①进一步分手术室和时间观察感染率的不同，进一步计算感染潜伏期。 ②医院制剂室自1995年起从市场上购置20%戊二醛原液，按300mL20%戊二醛，加90g亚硝酸钠，稀释至6000mL配方进行配制，得到浓度为1%的戊二醛溶液供各科室使用。1998年3月，医院从市场上直接购置1%戊二醛原液使用，包装容量和产品标识与20%戊二醛相同，制剂室工作人员没有仔细阅读产品说明，仍按原配方进行配制。配制后的理论浓度为0.05%，现场采集已配制好但未使用的戊二醛消毒液，经省级权威部门检测，实际浓度为0.036%，此浓度与国家规定的1.0%-2.2%灭菌有效浓度相距甚远。对该消毒液进行灭菌效果鉴定，180分钟灭菌率为16.9%，对金黄色葡萄球菌标准株作用30分钟有菌生长，对由感染切口分离到的分支杆菌作用60分钟，有菌生长。从手术室使用中的戊二醛消毒液中分离到分支杆菌，而未起用的戊二醛消毒液无菌生长。 ③感染暴发的病原学、免疫学、病理学和分子生物学检测结果：从27份切口分泌物中，20份分离到龟分支杆菌脓肿亚种；312份病灶组织中，共有10份分离到龟分支杆菌脓肿亚种。 组织病理学改变主要为肉芽肿性病变和非特异性化脓性炎症两种形式，其中肉芽肿又表现为化脓性结核样肉芽肿、不典型结核样肉芽肿和典型结核样肉芽肿三种形式。符合分支杆菌病理学改变。抗酸染色，在组织细胞浆内发现红色分支杆菌。电镜下观察，临床分离株与标准株的超微结构基本一致，支持龟分支杆菌脓肿亚种电镜下改变。采用PCR技术和核酸脉冲电泳分析技术，259份临床标本，PCR扩增龟分支杆菌脓肿亚种阳性率为60.6%。53株来自病人切口分泌物、病变组织和使用中的消毒液中的龟分支杆菌脓肿亚种临床分离株，均被扩增出一条特异的DNA带，表现为明确的同源性。临床分离株与国际标准株的序列基本一致。 1999年国家卫生部向全国下发了关于某市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报。2000年5月，该市某区人民法院公开受理原告李某诉“肇事”医院和生产消毒剂某公司人身损害赔偿案，判决该医院赔偿原告李某医疗费、误工费、营养费、护理费、交通费、住宿费、考务费、翻译费、精神抚慰金共计人民币128422.38元。对其他受害人的赔偿陆续通过各种途径兑现。 深入现场进行的流行病学调查，系统的实验室检测，多学科配合，良好的国内外合作和交流为本次医院感染暴发原因的查明提供了保障；及时、科学和有力的行政干预，良好的媒体互动，边调查边采取控制措施，充分依靠法律手段等思路的运用，是有效控制和平息事件的根本。实践证明，现场流行病学理论、方法应用于医院感染暴发的调查处理，比传统流行病学暴发调查理论和方法更加有效 运用现场流行病学观点，分析采取的初步控制措施的意义。